不少乙肝战友找我反映，自己感染乙肝病毒多年，也在积极随访，但是跑了好多次医院，肝病医生回复道：目前乙肝暂时不需要治疗，建议继续做好随访。对于这种答复，很多战友担心自己的肝病会出现进展，不知道接下来应该哪些方面？今天就这个话题简单说下笔者的看法。
如果要知道现在自己感染乙肝病毒后，目前是否需要积极治疗，首先要通过积极随访判断自己的肝病阶段，目前的免疫状态如何，如果没有谷丙转氨酶升高，肝病进展的风险多大，有没有肝脏组织学进展？这些都是在动态随访中可以反映出来的。
在最新的治疗指南中，乙肝病毒携带者只要出现了谷丙转氨酶升高，能排除药物、脂肪肝、酒精等其他因素对肝脏损伤，都建议积极抗病毒治疗。另外，也对一些特殊类型作了推荐：有肝硬化、肝癌家族史的患者，年龄超过30岁，就算肝功能正常，没有肝脏组织学进展，需要积极抗病毒治疗；肝穿刺病理检查提示达到G2/S2以上的患者，也需要积极抗病毒治疗；已经进展到肝硬化或者肝脏组织学出现进展，存在明显纤维化的人群；存在乙肝病毒感染的肝外损害表现者，这些特殊类型都是要积极抗病毒治疗的。
但是，临床中也有很多战友并不符合以上的情况，其中不少人不愿意做肝穿刺，是否都建议积极随访呢？
其中有两类人群暂不治疗，是可以继续随访的：
1. 青少年的免疫耐受期患者。
这类人群主要表现为年轻，常见大三阳，乙肝病毒DNA水平高，e抗原定量高和表面抗原定量高，但是一段时间内积极随访，肝功能无异常，肝穿刺（或者无创肝纤维化诊断）没有明显炎症或纤维化，是这类人群的主要特点，总结一句就是“一大、三高、二正常”。
对于这类人群，目前建议积极随访，因为现在的免疫功能受到抑制比较明显。乙肝病毒可以通过乙肝病毒DNA、e抗原、表面抗原三个途径抑制肝脏免疫，现在积极治疗，免疫应答效果一般欠佳。肝病医生更愿意在出现较强的免疫激活时（谷丙转氨酶升高）再积极治疗。
2. 免疫控制较强的乙肝携带者
当大三阳携带者出现免疫激活，自发出现了大三阳转为小三阳（临床上称为自发出现e抗原的血清转换），也就是免疫耐受期经过免疫清除期后，进入免疫控制期，这个阶段在一段时间内肝病较稳定，这类人群临床上表现为表面抗原阳性，d抗原阴性，乙肝病毒DNA＜2000IU/ml，转氨酶持续正常，影像学检查或肝脏组织学没有改变，也称为非活动性表面抗原携带者。
有些小三阳携带者积极随访发现，乙肝病毒DNA持续低于高敏试剂的检测下限，表面抗原水平较低，谷丙转氨酶正常，没有肝脏组织学进展。总结起来就是：一无（乙肝病毒DNA明显复制）、一低（表面抗原水平）、二正常（谷丙转氨酶和肝脏组织学正常）是这类人群的特点，也是可以暂缓治疗的，建议积极随访（对于表面抗原低于1500IU/ml的优势患者，目前也认为可以尝试使用干扰素追求功能性治愈）。
尽管提出了以上两种情况，可以暂缓治疗，继续随访，依然还有不少患者没有达到上诉标准。比如大三阳携带者，尽管肝功能正常，但是乙肝病毒DNA低于6次方，或者小三阳患者，肝功能正常，但是乙肝病毒DNA达到（或超过）3次方。像这些患者，目前用传统的免疫耐受期、清除期、控制期和再活动期都是无法定义的。肝病界目前重点关注的就是这些处于不确定期的慢性乙肝病毒感染者。
随着抗病毒门槛的不断降低,越来越多的患者都在积极规范的治疗，目的就是减少肝炎活动，延缓肝病的进展，尽可能提高治疗目标，把肝硬化、肝癌的发生风险降得更低，改善远期预后。
但是处于不确定期的慢性乙肝病毒感染者，是否要积极抗病毒治疗呢？还是可以做好以下几方面：
1. 尽可能完善相关检查，更准确评估肝脏基础和肝脏组织学的变化情况，重视肝病进展的风险。换句话说，随访内容不应该只关注肝功能、肝脏影像学检查，也要重视乙肝病毒DNA的变化、病毒标志物的变化，更不能忽视无创肝纤维化或肝穿刺的诊断作用。
如果随访期间出现乙肝病毒DNA的反复波动、肝脏实质回声进行性改变，病毒标志物的明显变化，就算谷丙转氨酶正常，也要警惕是否存在肝病进展，如果及时完善了肝穿刺或者肝硬度值的检测，发现了肝脏组织学的进展，那就可以积极治疗了。
不少战友尽管随访肝功能正常，乙肝病毒DNA变化不显著，但是肝穿刺或肝弹检查后，发现已经形成明显纤维化。目前的肝功能和肝脏B超不能敏感地反映肝纤维化的程度，如果能更早发现肝脏存在纤维化进展，更早接受治疗，就能更好地控制肝病。
所以说，大三阳患者病毒量低于7次方，小三阳患者病毒量超过3次方的不确定期人群，还是要结合自己的实际情况，增加检查项目，比如肝弹或者肝穿刺检查，对肝功能基本正常的背景下出现了纤维化进展的人群，可以更好的识别，并纳入抗病毒人群中。
2. 重视乙肝家族史的遗传背景。
不少朋友对于家族史这一概念比较模糊。临床上已经明确指出，有肝硬化、肝癌家族史的患者，年龄超过30岁都建议抗病毒治疗，目的就是通过积极有效的治疗降低肝癌风险。但是对家族史还存在不少认识误区。
比如有些患者认为家族史不重要，和自己没有关系。也有人对于自己的家族史不够了解，不知道直系亲属的肝病结局如何。我们医生问询的家族史，主要是指有血缘关系的家族史，或者和自己血缘相似的直系亲属更多，其中配偶之间的血缘关系并没有相似性。或许配偶之间有传播乙肝病毒的风险，但是没有家族遗传的背景。如果能了解自己的家族史，对于抗病毒时机的把握和治疗目标的确立也更有针对性。
总之，对于目前建议暂缓治疗，继续随访的人群中，都要积极做好随访，因为不管是免疫耐受期，还是免疫控制期，不能绝对反映未来肝脏组织学的进展情况。不要忘了，肝脏是个沉默的器官，在机体出现免疫功能变化的时候，不一定有明显的临床症状，或者表现转氨酶升高，综合分析其他指标的变化，积极评估肝纤维化的程度，重视家族史及其他疾病对肝脏的影响。只有这样，或许能更好地区分“急需治疗”、“适合治疗”和“暂缓治疗”的人群，减少肝病进展带来的不利影响。
